叠加理赔不会超实际支出,保险公司怎样定义合

  ■ 投保顾问

  “目前我已经买了重疾险、寿险和意外险,最近代理人又找到我说要我再补充一份住院医疗险,我有没有必要再买一份呢?怎么买才划算?”近日,市民黎女士向记者表示,“算上我和小孩的保险总共已经有六份了,保障方面各有不同,但是住院医疗部分又没有涵盖,还需要买吗?”文/记者 周慧

  □张国峰

  保险赔付计算方法:

  案例

  1.住院医疗:

澳门威斯尼斯人娱乐网 ,  2003年4月,张女士经朋友介绍结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人,并在其推荐下购买了一份保险套餐:她与丈夫购买了重大疾病保险,给3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍,儿子在幼儿园也有一份保险,承保的是另一家保险公司。

  (总费用5000-社保规定的自费部分500-免赔额500-床位费500)×对应合同约定的比例70% 床位费限额20/天×10天=2650元。

  2004年3月,张女士的儿子由于输液过敏住进当地医院。由于张女士之子此前购买的险种不包含住院、医疗保险,因此,住院费用等无法从保险公司获得赔偿。该代理人在了解情况后,向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险。根据该产品条款,若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支,给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金,每一保险期间内,累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。

  2.意外医疗:

  考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段,张女士通过该代理人购买了该产品,并一次性缴纳1年保费499元,保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。

  (总费用5000-社保规定的自费部分500-免赔额50)×对应合同约定的比例80%=3560元

  没过多久,张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后,该公司拒绝理赔,理由是,保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时,其附加少儿住院个人医疗保单未满30天,张女士对此予以认可。

  原本6210元的理赔费为何只拿到5000元?

  2005年3月,张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗,张女士特别关照医生,由于儿子购买了商业保险,希望尽可能使用“可以理赔”的药物,该医生表示,他开出的药都在保险公司理赔范围内。

  市民张女士投保一份百万元寿险附加1万元住院医疗保险和一份10万元的意外险附加2万元的意外医疗险,投保后因车祸受伤住院治疗10天,共花费医疗费用5000元,其中社保规定的自费部分500元,床位费500元。她在向保险公司申请理赔时发现,保险公司根据附加住院医疗赔付了她2650元,按照意外医疗的赔付计算,意外医疗部分可以赔付3560元,两者相加为6210元,但是张女士最终获得的理赔款为5000元。

  于是,张女士在儿子出院后,带着1900多元的医疗发票、向保险公司提出索赔。然而,保险公司给出的理赔金额仅为850元。对于理赔金的严重缩水,张女士表示不能理解。保险公司解释说,张女士1900元的医疗费用中,需扣除300元免赔额,32元护理费,保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支×12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶×2=13.6元。此外,安美汀针25.49元/支×16=407.84元,属于乙类药,保险公司只承担90%,即367.056元。扣除剩余部分,保险公司按80%进行理赔。

  专家:商业医保并非买得越多越好

  张女士则认为,当初在保险公司提供的保单上只是写明:将对投保人治疗过程中“合理医疗费用”进行赔偿,同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出,对于条款中提及的“合理医疗费用”,保险公司在签单时并没有具体说明,至于扣除社保规定自费费用,保险公司也没有进行说明,更没有提及什么甲类药、乙类药。对此,张女士无法接受。

  保险专家告诉记者:“医保本身可报销部分门诊、住院等费用的基础上,适当补充部分商业医疗保险是必要的,而商业医疗保险主要有意外医疗保险、住院医疗险,一个理赔重点在于‘意外’,一个在于‘住院’。”不过专家提醒,上述两个险种并不矛盾,可以同时购买,但是可能会产生重复理赔的情况,多出部分保险公司不赔。根据保险补偿原则,报销总额不超过发票的总金额,且医疗保险均是凭发票报销,以张女士案例为例,尽管综合算下来住院医疗加意外医疗可以总共赔付6210元,但是张女士实际只花费了5000元,所以只按照实际花费的5000元赔付。专家建议,商业医保保额按需购买即可,不是买得越多越好。

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